Em palestra no Hospital Regional de Araranguá nesta semana durante as atividades da 76ª Semana Brasileira de Enfermagem, as Enfermeiras Fiscais do Conselho Regional de Enfermagem de Santa Catarina (Coren/SC) – Subseção Criciúma, Daiane Leandro Freitas e Edna Silva Camilo de Souza, explanaram aos profissionais de Enfermagem sobre a necessidade de realizar a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).
Entre as etapas necessárias para a viabilização da SAE está o registro dos processos de Enfermagem. “Os registros efetuados pela equipe de Enfermagem têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre a assistência prestada, assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e garantir a continuidade das informações nas 24 horas, condição indispensável para a compreensão do paciente de modo global”, frisou a Enfermeira Fiscal Daiane Leandro Freitas.
As palestrantes esclareceram a diferença entre anotação e evolução de Enfermagem. “A anotação refere-se ao registro de ações de Enfermagem realizada por qualquer um dos membros da equipe de Enfermagem. Também pode referir-se a um evento percebido pelo profissional ou relatado pelo paciente que busca o atendimento à saúde por qualquer razão. Enquanto a evolução de Enfermagem consiste em uma informação privativa do Enfermeiro e refere-se ao relato do Processo de Enfermagem, incluindo o julgamento do Enfermeiro sobre a situação do diagnóstico de Enfermagem, após a execução de intervenções apropriadas”, ponderou Edna Silva Camilo de Souza.
O prontuário, bem preenchido e detalhado, pode afastar as alegações de imperícia, imprudência ou negligência na prestação de serviços da equipe de Enfermagem. “Para uma assistência de qualidade, o profissional de saúde precisa de informações: corretas, organizadas, seguras, completas e disponíveis”, complementou Daiane.
A Enfermeira Fiscal do Coren/SC Edna Silva Camilo de Souza lembrou aos participantes as nove certezas na administração de medicamentos: 1) Paciente; 2) Droga; 3) Via; 4) Dose; 5) Horário; 6) Documentação – Quando um Enfermeiro administra uma medicação deve checar por escrito. Isso fornece evidências de que o medicamento foi administrado ao paciente. Checar antes de administrar é um risco, pois o paciente pode recusar a medicação ou pode acorrer algo que suspenda a medicação. Da mesma forma, deixando de assinar quando um medicamento foi administrado cria o risco de que outro que assumiu o paciente repita a dose; 7) Ação da droga; 8) Forma; e 9) Resposta.
Para finalizar, as palestrantes elencaram cinco dicas imprescindíveis para as anotações adequadas:
1) Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;
2) Devem ser precedidas de data e hora, e conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro;
3) Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
4) Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
5) Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida.